Value for Life Quiz - Agent Referral - French

Quel est votre nom?*

Prénom Nom

Quel est le nom de la personne assurée?*

Si vous n'êtes pas autorisé à nous donner cette information, veuillez remplir ce champ avec votre propre nom.

Prénom Nom

Dans quelle province votre police a-t-elle été émise?*

À l'heure actuelle, seules quatre provinces vous permettent de vendre votre police d'assurance: le Québec, la Nouvelle-Écosse, le Nouveau-Brunswick et la Saskatchewan. Pour toutes les autres provinces, nous vous invitons à remplir le questionnaire pour savoir si vous seriez admissible et nous vous contacterons à l'avenir si la réglementation change.

Quelle est la date de naissance de la personne assurée?*

L'assuré a-t-il des problèmes de santé graves qui raccourciront sa vie? Oui Non*

Oui
Non

Veuillez décrire brièvement l'état de santé de la personne assurée*

Y at-il une autre personne assuré sur cette police?*

Oui
Non

De quel type de police commune s'agit-il?*

Joint dernier à mourir
Joint premier à mourir

Quelle est la date de naissance de l'autre personne assurée?*

Est-ce qu'il / elle a des problèmes de santé graves qui raccourciront sa vie?*

Oui
Non

Veuillez décrire brièvement son état de santé*

Quel est la prestation de décès de votre police?*

Veuillez entrer le montant sans décimales.

À quelle fréquence vos primes sont-elles payées?*

Mensuellement
Trimestriellement
Annuellement

Quel est le montant de vos primes?*

Veuillez entrer le montant sans décimales.

Vos primes sont-elles fixes ou variables?*

Fixes
Variables
Inconnu

Quel type de police possédez-vous?*

Vie Entière
Vie Universelle
Temporaire jusqu’à 100 ans
Temporaire (T-5, T-10, T-20, T-65)
Inconnu

Y a-t-il des avances sur police en cours?*

Oui
Non
Inconnu

Montant des prêts en cours sur la police*

Step 2: Take the Value for Life Quiz

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